Entenda um pouco do porquê a falta de limites em uma resolução da Agência Nacional de Saúde estaria possibilitando a cobrança de serviços de saúde não prestados e prejuízos à saúde pública e aos plano de saúde.
Roberto Gutierrez – Imagine uma criança com Transtorno do Espectro Autista ser submetida a 70 horas por semana de terapias? Seria quase o equivalente a uma terapia com duração de 18 horas por dia ininterruptas de segunda-feira à sexta-feira. Nem mesmo que estivesse internada em um hospital seria humanamente possível para o paciente e para o profissional, ou profissionais, ser realizado esse tipo de prescrição.
A prática dessa prestação de serviço, cada vez mais comum, é apresentada para pagamento do plano de saúde, algo que pode passar dos R$ 15 mil por mês que, em condições normais de uma prescrição, não chegaria a R$ 5 mil.
Em julho de 2022 a Agência Nacional de Saúde (ANS) deliberou quanto à saúde suplementar, a liberalidade obrigatória do tratamento, sem restrições ao número de sessões.
O que os planos de saúde têm observado é que, se valendo do entendimento da ANS, “sem restrição do número de sessões”, os custos para bancar a saúde pública e suplementar têm provocado distorções que estão sendo judicializadas. De um lado direito do paciente de ser atendido, de outro, o plano de saúde se sentido lesado e obrigado a recorrer. Como argumento do plano de saúde a dúvida quanto à lisura do que foi feito e do que está sendo cobrado, inclusive, uma possível cumplicidade ou ingenuidade do responsável legal do paciente em assinar sem questionar os serviços e os valores.
Tudo isso gera muito custo e acaba anexado à planilha de custos para calcular os valores de um plano de saúde.
A Folha de Rondônia ouviu alguns profissionais da área de saúde sobre a probabilidade de algum tipo de fraude ou má fé. Entre as seis pessoas ouvidas, todas não descartaram a possibilidade desse tipo de comportamento, o difícil, segundo uma das fontes, seria a materialização de provas. As fontes ouvidas pediram para não serem identificadas.
A Folha de Rondônia News verificou algumas decisões judiciais e observou que, de forma justa, em primeiro momento, a prioridade é dada ao paciente que não pode ser prejudicado. Valendo-se desse entendimento e somado ao que determina a ANS “sem restrição do número de sessões”, de imediato o plano de saúde não discute e paga o que foi judicialmente determinado, mas, depois, começa uma longa batalha para tentar provar que existem distorções que poderiam levar ao campo do comportamento desonesto.
Diagnóstico sendo levado à falsa necessidade
Outro ponto a ser levantado é a autonomia dos profissionais multidisciplinares que têm a capacidade, anos de formação e habilidade pra levantar as necessidades clínicas da criança, não ficando como um simples executor da prescrição médica.
Profissionais ou meros técnicos?
Prestadores de serviço, além de terem esta mesma dificuldade, podem ainda inferir aos pais e cuidadores que direcionam ao médico responsável, uma “falsa” necessidade de aumento de sessões, visto que ganham por produtividade e politicamente, não se tem a restrição de sessões conforme mencionado acima.
Com isso, vem à necessidade da verticalização dos serviços particulares: gestão financeira e gestão assistencial.
No quesito de gestão assistencial, é uma preocupação de todos os verdadeiros responsáveis do cuidado, a adequação do plano terapêutico a ser adotado. Pensando na evolução terapêutica sem sobrecarregar o paciente de subnecessidades e, ainda, programar o convívio social da criança.
Faça um comentário