A carioca Patrícia Narciso escreve sobre os 10 tipos mais comuns de fraudes que são aplicadas contra os planos de saúde. Mas, o que você têm a ver com isso? Simples, por conta das fraudes os custos aumenta e o plano de saúde acaba tendo que repassar os custo para o usuário. É normalizamos as fraudes na saúde.
Estima-se que R$ 100 bilhões sejam o custo oriundo de práticas fraudulentas nas unidades de saúde, por empresas de OPME, por corretoras de vendas dos planos e por profissionais da rede credenciada.
A FRAUDE É SISTÊMICA!
Vejam os 10 tipos de fraudes que “normalizamos” na saúde suplementar:
1 Cirurgias sem indicação que é realizada pelo médico, afinal ninguém monitora desfecho mesmo.
2 Folha cirúrgica com vários carimbos de médicos que não estiverem presentes no ato cirúrgico. O médico fantasma existe, todo mundo sabe e ninguém faz nada!
3 Médicos que colocam inúmeros códigos de tratamentos na cobrança cirúrgica na tentativa de ganhar mais honorários.
4 A máfia dos lacres dos implantes de OPME. Todo mundo sabe que o lacre é de outro local (muitas vezes do SUS) e colocam na folha de sala para cobrar da OPS.
5 O pagamento a médicos para fazerem encaminhamento para outros prestadores. Todo mundo sabe como funciona, mas normalizamos isso também!
6 Realizar quimioterapia em pacientes no CTI. Quem mede o indicador de tratamento 30 dias antes do óbito?
7 Prescrever exames para bater a meta do mês na emergência. Quem nunca fez uma tomografia por conta de uma dor de cabeça?
8 A clássica prática de manter o paciente na UTI com a justificativa de não ter leito de internação. Quem vai querer trocar uma diária de UTI e ganhar menos?
9 Trocar medicação do paciente para atender a demanda de vendas de um determinado laboratório. Diversos médicos viram speakers, consultores e ganham congressos, afinal quem vai questionar tal prática?
10 Hospital cobrar particular do paciente por algo não autorizado e ainda assim não ser descredenciado pela OPS. A justificativa: o problema foi da recepcionista, ela não sabia o que estava fazendo.
As fraudes no sistema suplementar vão muito além dos reembolsos, estão entranhadas nos processos assistenciais e são facilitadas pelo modelo fee for service e pelo desconhecimento que as OPS têm do perfil de suas carteiras de beneficiários.
As fraudes aumentam a sinistralidade e, no final, quem paga a conta é o beneficiário.
É possível diminuir as ações fraudulentas que assolam o mercado de saúde, mas, é preciso ter coragem para atuar em situações que foram “normalizadas” pelos gestores das OPS.
As fraudes com reembolso são apenas a ponta do iceberg.
Patrícia Narciso…
-
CASH+
-
Coppead UFRJ
Faça um comentário